Isotretinoina, retinoide oral para tratamento da acne

ISOTRETINOÍNA

É um retinóide oral derivado da vitamina A. É um fármaco muito eficaz, pois cerca de 90% dos doentes tratados com o esquema padrão atingem remissões, que são duradouras em 60% dos casos.

Está indicada no tratamento dos doentes com acne quística ou nodular recalcitrante severo, com acne moderado resistente ao tratamento convencional, com tendência para a formação de cicatrizes, com oleosidade excessiva, nos dismórficos ou com dismorfofobia, com foliculite gram negativo ou piodermite facial.

Este fármaco afecta todos os factores etiológicos implicados no acne.

Induz uma involução das glândulas sebáceas com acentuada diminuição da produção de sebo, reverte a hiperqueratose de retenção, reduz o número de P. acnes e diminui directamente a inflamação.

Vários estudos recomendam que a isotretinoína deve ser administrada na dose cumulativa total de 120-150 mg/kg, de modo a aumentar a eficácia do tratamento e reduzir a probabilidade de recidivas. Doses cumulativas maiores não trazem mais benefícios.

A dose mais eficaz, e que garante maiores benefícios a longo prazo, é de 1 mg/kg/dia, em duas tomas, preferencialmente às refeições, durante 16-20 semanas, até atingir a dose cumulativa referida.

No entanto, vários autores recomendam actualmente uma dose inicial de 0,5 mg/kg/dia, no sentido de minimizar os efeitos laterais e prevenir as erupções inflamatórias que podem ocorrer no início do tratamento, e que prejudicam a adesão terapêutica. Esta dose poderá ser mantida ou aumentada posteriormente para 1mg/kg/dia, caso os efeitos laterais sejam aceitáveis.

Deve-se sempre atingir a dose cumulativa recomendada.

Cerca de 40% dos doentes apresentam recidivas, a maioria até ao segundo ano após o tratamento.

As recidivas são mais frequentes nos doentes muito jovens, naqueles com acne severo, do tronco ou microquístico, e nas mulheres com distúrbios endócrinos.

Nos doentes que não apresentam uma resposta adequada após o primeiro ciclo com isotretinoína, deve aguardar-se pelo menos dois meses antes de iniciar um novo ciclo de tratamento. No entanto, alguns autores recomendam aguardar pelo menos quatro meses, porque durante este intervalo os doentes podem continuar a melhorar.

Alguns doentes necessitarão de três a cinco ciclos.

Entre os doentes que apresentam recidivas alguns poderão ser tratados apenas com fármacos tópicos ou com antibióticos orais.

Os efeitos laterais causados pela isotretinoína são frequentes, geralmente reversíveis com a interrupção do tratamento e dependentes da dose (com excepção da teratogenicidade).

Alguns efeitos laterais podem persistir ou manifestar-se meses ou anos após o término do tratamento, não sendo, contudo, graves.

Os efeitos laterais mucocutâneos são experimentados por quase todos os doentes e incluem queilite, conjuntivite, secura dos olhos, xerostomia, xerose, prurido, rash e fotossensibilidade.

Estes efeitos podem ser controlados com a utilização de emolientes, lágrimas artificiais e protectores solares, ou com a redução da dose.

Entre os efeitos laterais menos frequentes incluem-se os musculoesqueléticos (mialgias, artralgias, tendinite de Aquiles e hiperostose), cefaleias, hepatotoxicidade com aumento do nível das enzimas hepáticas, alterações do metabolismo lipídico (aumento dos triglicerídeos e do colesterol total, e diminuição do colesterol HDL), neutropenia, e mais raramente desenvolvimento de pseudo-tumor cerebral.

Existe um risco teórico de complicações devido a hiperlipidemia, como pancreatite aguda e xantomas, se os níveis de trigliceridos forem superiores a 700 mg/dl.

A isotretinoína está associada ao desenvolvimento de várias malformações fetais major, onde se incluem anomalias do sistema nervoso central, cardiovasculares e craniofaciais.

Pela sua elevada teratogenicidade, antes de iniciar a isotretinoína deve informar-se as mulheres em idade fértil sobre os riscos para o feto e da necessidade de contracepção adequada, que deverá ser mantida até um mês após o tratamento. Como já foi referido, deve ser feito o teste de gravidez antes do tratamento e só iniciá-lo após a menstruação.

Devido à possibilidade de efeitos colaterais, é necessário manter uma vigilância clínica e laboratorial, antes e durante o tratamento, que inclui:

• Antes de iniciar o tratamento realizar um teste de gravidez, o doseamento plasmático dos lípidos, das enzimas hepáticas, e a contagem das células sanguíneas

• Ao fim do primeiro mês, repetir os exames iniciais

• Mensalmente, repetir o teste de gravidez e o doseamento plasmático dos lípidos.

Este artigo encontra-se englobado numa série de artigos que referem tudo o que é importante para tratamento do acne em termos médicos, pelo que deverá ser lido de modo sequencial. Assim para que possa seguir o modo sequencial desta matéria acerca da acne, propomos que aceda ao índice localizado aqui.

Adapaleno, retinoide para acne

ADAPALENO

É um ácido naftóico, com uma actividade retinóide semelhante a tretinoína.

Está indicado no tratamento do acne não-inflamatório, mas também parece ser eficaz no acne inflamatório.

Este fármaco, disponível na concentração de 0,1%, sob a forma de gel e creme, parece ser mais irritativo que a tretinoína.


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Isotretinoína, retinoide para acne

ISOTRETINOÍNA

Retinóide de características semelhantes à tretinoína.

A isotretinoína é comercializada como tópico na concentração de 0,05% na forma de gel (secante, indicado para peles oleosas). Receia-se que a sensibilização seja muito maior que com a tretinoína. Este fármaco também é utilizado na forma oral (ver fármacos sistémicos).


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Tretinoína, retinoide para acne

TRETINOÍNA

É o fármaco tópico de escolha para o tratamento do acne não-inflamatório, ou seja, comedónico.

Actua através do aumento da renovação celular da epiderme e da diminuição da coesão das células queratinizadas, causando fragmentação e expulsão do microcomedão, expulsão de comedões e conversão de comedões fechados em abertos.

Também previne a formação de novos comedões.

A tretinoína está disponível nas concentrações de 0,025%, 0,05% e 0,1% na forma de creme (lubrificante, indicado para peles secas).

A tretinoína aumenta a penetração de outros fármacos tópicos, como os antibióticos tópicos e o peróxido de benzoilo. O aumento da penetração resulta num efeito sinérgico com maior eficácia dos fármacos e mais rápida resposta ao tratamento.

No entanto, como a tretinoína é oxidada pelo peróxido de benzoilo, não se devem aplicar estes fármacos na mesma altura do dia.

O uso da tretinoína condiciona um adelgaçamento do estrato córneo levando a uma maior susceptibilidade da pele a danos causados pelo sol, vento, frio ou secura, e diminuindo a tolerância a adstringentes, álcool e sabonetes para o acne.

Existem, portanto, algumas regras que devem ser seguidas para a aplicação da tretinoína: 

• Lavar a pele apenas com sabonete tipo suave, não usar esponjas nem sabonetes abrasivos ou especiais para o acne;

• Esperar que a pele seque completamente (40-60 minutos), pois assim diminui a absorção, reduzindo a irritação sem diminuir a eficácia;

• Aplicar em camada fina, uma vez por dia (na quantidade «do tamanho de uma ervilha») ;

• Aplicar em toda a área a tratar e não apenas nas lesões;

• Na maioria dos doentes, particularmente naqueles com peles sensíveis ou claras, e ainda nos climas secos ou frios, deve iniciar-se o tratamento com uma aplicação de duas - três horas duas vezes por semana ou em dias alternados, aumentando gradualmente até aplicações diárias durante a noite;

• Aplicar ao deitar, porque este fármaco é parcialmente inactivado pela exposição à luz ultravioleta;

• Evitar as pregas nasogenianas, comissuras labiais e região periorbitária, áreas mais sensíveis e que podem irritar mais facilmente;

• Utilizar protectores solares com FPS superior a 15, utilizar chapéu e vestuário protector e evitar uma  excessiva exposição solar. 

É importante informar os doentes que nas primeiras quatro semanas de tratamento pode surgir vermelhidão e descamação, e que entre a terceira e sexta semanas podem surgir novas pápulas e pústulas, por irritação dos comedões durante a sua fase de expulsão, o que pode ser interpretado pelo doente como um agravamento do acne, levando ao abandono do tratamento. A maioria dos doentes vai experimentar melhorias a partir da nona à 12ª semanas de tratamento, ocorrendo melhorias progressivas a partir desta data.

O tratamento deve ser mantido mais alguns meses para prevenir o aparecimento de novas lesões.

Existem provas de que os retinóides, quando administrados por via oral, são teratogénicos. Embora a absorção sistémica das formulações tópicas seja muito reduzida, é aconselhável evitar o seu uso nas mulheres grávidas ou que pretendam engravidar.


Este artigo encontra-se englobado numa série de artigos que referem tudo o que é importante para tratamento do acne em termos médicos, pelo que deverá ser lido de modo sequencial. Assim para que possa seguir o modo sequencial desta matéria acerca da acne, propomos que aceda ao índice localizado aqui.